北側広場用申請書 ファーマーズセンターみのーれ立川北側広場の利用について | 立川市

　　年　　月　　日 立　川　市　長　　殿

団体名

代表者氏名　　　　　　印

ファーマーズセンターみのーれ立川北側広場利用申請書

上記施設の利用について、下記のとおり申請いたします。

記 ■事業名称　　　　：

■事業内容　　　　：

■実施団体名　　　： ■代表者氏名　　　： ■住所　　　　　　： ■電話番号　　　　： ■当日連絡先　　　：

■催事実施日時　　：　　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　分から 　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　分まで　 ■敷地利用日時　　：　　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　分から （準備片付け等）　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　分まで　 ■予定来場者数　　：　　　　　人

■臨時駐車場の利用：　　有　・　無　（利用する際は交通誘導員の配置が必要です） ■飲食物の提供　　：　　有　・　無　（保健所許可書コピーの事前提出が必要です） ■火気の使用　　　：　　有　・　無　（消防署許可書コピーの事前提出が必要です） ■電源の使用　　　：　　有　・　無

■水源の使用　　　：　　有　・　無

■ 地産地消スペース（みのーれ立川）との連携事業を希望される 　　場合は、提案内容をご記入ください。